Желудочно-кишечное кровотечение

I

кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта. Может быть острым и хроническим, явным и скрытым, однократным и рецидивирующим.

Источник Ж.-к. к. может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Кровотечением осложняются язвенная болезнь, эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейсса (желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте), варикозное расширение вен пищевода и желудка, неспецифический язвенный колит, дивертикулы и полипы кишечника, доброкачественные и злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, геморрой и др.

Желудочно-кишечные кровотечение вызывает изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и величины кровопотери (Кровопотеря). В зависимости от величины кровопотери различают легкое, средней тяжести и тяжелое Ж.-к. к. При массивной кровопотере кровотечение называют профузным.

В клинической картине Ж.-к. к. на первый план обычно выступают симптомы кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, спутанность сознания, тахикардия, артериальная гипотензия). При легких степенях Ж.-к. к. могут наблюдаться головокружение, слабость, незначительная бледность, при массивных кровотечениях — коллапс, падение сердечной деятельности. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться рвотой алой кровью (гематемезис), а также кровью, измененной под действием желудочного сока, — так называемой кофейной гущей. Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен также дегтеобразный кал (мелена). При кровотечениях из тонкой кишки темно-красная кровь обычно равномерно перемешана с испражнениями. Выделения алой крови из заднего прохода свидетельствуют, что источник желудочно-кишечного кровотечения располагается в ободочной или прямой кишке.

При легком Ж.-к. к. частота пульса до 80 ударов в минуту, систолическое АД выше 110 мм рт. ст., количество эритроцитов выше 3,510¹²/л, уровень гемоглобина больше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.

При Ж.-к. к. средней тяжести частота пульса 80—100 ударов в минуту, систолическое АД 100—110 мм рт. ст., количество эритроцитов 2,5—3,510¹²/л, уровень гемоглобина 80—100 г/л, гематокритное число 25—30%. дефицит ОЦК от 20 до 30%.

При тяжелом Ж.-к. к. частота пульса выше 100 ударов в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., количество эритроцитов меньше 2,510¹²/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, дефицит ОЦК 30% и более.

Для скрытого Ж.-к. к. характерна постепенно прогрессирующая анемия. Обычно оно не сопровождается кровавой рвотой, меленой или нарушениями гемодинамики. Диагноз скрытого Ж.-к. к. ставят на основании лабораторного исследования кала на скрытую кровь. При подготовке к этому исследованию больной в течение трех дней не должен употреблять мясо, рыбу, яйца, а также чистить зубы. Присутствие крови в кале определяют с помощью специальных лабораторных проб, среди которых наиболее распространенной и информативной является бензидиновая проба (проба Грегерсена). При положительной пробе на скрытую кровь больного необходимо обследовать и обнаружить источник кровотечения.

При подозрении на Ж.-к. к. в амбулаторно-поликлинических условиях показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение. Решающее значение в диагностике заболевания, послужившего причиной кровотечения, и в выявлении его источника имеют данные гастроскопии (Гастроскопия), дуоденоскопии, интестиноскопии (Интестиноскопия), колоноскопии (Колоноскопия), ректороманоскопии (Ректороманоскопия). В тех случаях, когда эндоскопическое исследование невозможно, проводят экстренное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки (см. Ирригоскопия). Если перечисленные диагностические методы (включая эндоскопические) не позволили установить источник Ж.-к. к., а оно продолжается и носит профузный характер, прибегают к диагностической лапаротомии.

Лечение больного с Ж.-к. к. должно включать мероприятия, направленные на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. Показаны строгий постельный режим, максимальный физический и психический покой. При легком Ж.-к. к. назначают холод на живот, механически и химически щадящую пищу (стол и хирургический), проводят коррекцию водно-электролитного баланса, вводят викасол внутримышечно), хлорид или глюконат кальция, витамины, сердечно-сосудистые аналептики.

При желудочно-кишечных кровотечениях средней тяжести, кроме того, переливают препараты крови и кровезаменители. Количество и качественный состав вводимых жидкостей зависят от показателей гемодинамики (частоты пульса, артериального и венозного давления), числа эритроцитов в крови, уровня гемоглобина и гематокритного числа, показателей кислотно-щелочного равновесия и др. С целью остановки Ж.-к. к. при эндоскопическом исследовании проводят прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими средствами, аппликацию на него аэрозольных пленкообразующих препаратов, диатермо- или лазерную коагуляцию источника кровотечения, электроэксцизию полипов, введение склерозирующих средств в расширенные вены пищевода и желудка и др. Методы лечебной эндоскопии более эффективны при кровотечениях, обусловленных поверхностными поражениями слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта.

Если тяжелое кровотечение не удается остановить консервативными (в т.ч. эндоскопическими) методами и прогрессируют явления геморрагического шока, показано проведение реанимационных мероприятий и массивной инфузионной терапии (Инфузионная терапия). В ряде случаев остановку Ж.-к. к. осуществляют хирургическим путем, не дожидаясь стабилизации показателей гемодинамики. например, при кровоточащей язве желудка применяют его экономную резекцию или (при тяжелом состоянии больного) прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы (см. Язвенная болезнь). При кровотечении из дуоденальной язвы и удовлетворительных показателях гемодинамики помимо прошивания язвы производят стволовую ваготомию и пилоропластику. При кровотечении из толстой кишки, причиной которого является неспецифический язвенный колит, показана субтотальная резекция толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы (см. Язвенный неспецифический колит). При упорных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка производят перевязку вен пищевода и кардиального отдела желудка (см. Портальная гипертензия). Оперативные вмешательства при Ж.-к. к. должны проводиться на фоне интенсивной инфузионной терапии.

Библиогр.: Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 365, М., 1988.

II

может возникать при различных заболеваниях. По причинам, локализации и источнику кровотечения выделяют пищеводное кровотечение, кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечное кровотечение; кровотечение, связанное с заболеваниями печени, желчных путей, поджелудочной железы; кровотечение, связанное с системным заболеванием (например, болезнью крови). Наиболее часто Ж.-к. к. наблюдается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в результате расплавления сосудистой стенки. Как правило, эти больные длительное время страдают язвенной болезнью, и кровотечение происходит при очередном ее обострении. Однако встречаются и так называемые немые язвы, не проявляющиеся до кровотечения. У грудных детей наиболее частой причиной кишечных кровотечений является инвагинация (заворот) кишок. Кровотечение при этом, как правило, необильное, и на первый план выступают другие симптомы — острое начало заболевания, приступообразные боли в животе, задержка стула и неотхождение газов. У детей в возрасте до 3 лет кишечные кровотечения чаще связаны с пороками развития кишечника, диафрагмальной грыжей, а также опухолями. У детей старше 3 лет наиболее часто встречаются полипы толстой кишки: происходит выделение небольшого количества неизмененной крови в конце акта дефекации. Для установления истинной причины Ж.-к. к. необходимо специальное обследование.

В зависимости от выраженности кровотечения общее состояние больного может меняться в широких пределах от незначительного недомогания и слабости до крайне тяжелого при профузном кровотечении. В начальном периоде возможно обморочное состояние с кратковременной потерей сознания, что обусловлено резким падением артериального давления. В дальнейшем появляются слабость, сердцебиение, тошнота, головокружение, холодный липкий пот, бледность кожи. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется также кровавой рвотой или рвотой цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом (кровь под воздействием соляной кислоты желудочного сока разлагается, что придает каловым массам вид, напоминающий деготь). При определенных обстоятельствах рвоты может не быть, однако кал всегда дегтеобразный. Изредка дегтеобразный стул (мелена) может наблюдаться в связи с заглатыванием крови, например, при носовом или легочном кровотечении. Следует отметить, что при приеме активированного угля, викалина, черники и т.п. может отмечаться темный стул, на что надо обращать внимание врача. Однако только эндоскопическое исследование (фиброгастроскопия, колоноскопия) позволяет уверенно исключить кровотечение.

Выделение алой крови из прямой кишки при дефекации или прожилки алой крови в кале свидетельствуют о кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (чаще из прямой или сигмовидной кишки). Наиболее часто выделения алой крови при дефекации сопровождают хронический геморрой и анальную трещину. Кровотечение при этом скудное, общее состояние больного не страдает. Для исключения других причин кровотечения (полип, язва, дивертикул, опухоль и др.) показано обязательное обследование всей толстой кишки.

При необильном Ж.-к. к. больные в течение некоторого времени могут чувствовать себя относительно удовлетворительно, отмечая дегтеобразный стул, и не обращаться к врачу. Однако в любой момент кровотечение может возобновиться или усилиться, что представляет реальную угрозу для жизни пациента. При появлении рвоты со следами крови, при обнаружении темного или дегтеобразного стула необходимо срочно обратиться к врачу.

Первая помощь направлена на создание условий, способствующих снижению интенсивности кровотечения вплоть до его остановки. Показаны абсолютный покой, местно применяют холод (пузырь со льдом, с холодной водой) на область предполагаемого кровотечения, можно давать проглатывать мелкие кусочки льда. Больного необходимо быстро доставить в лечебное учреждение (транспортировка на носилках).