Тонзиллит хронический

I

хроническое воспаление небных миндалин. Чаще встречается у детей, крайне редко у лиц старше 60 лет.

Этиология. Среди разнообразных бактерий, вегетирующих в небных миндалинах, в развитии Т. х. доминирующее значение имеет ассоциация гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. Определенная роль принадлежит токсоплазмам, о чем свидетельствуют положительные кожные реакции с токсоплазмином и реакция связывания комплемента. Развитию заболевания способствуют неблагоприятные климатические условия и условия труда (запыленность, загазованность воздуха), охлаждение организма, нерациональное питание с избыточным употреблением белков, углеводов, наличие кариозных зубов, гнойные синуситы, затруднение носового дыхания (например, при гипертрофическом рините, аденоидах).

Патогенез и патологическая анатомия. Формирование очага хронического воспаления в миндалинах и развитие тонзилогенных процессов в организме происходят в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма, при котором важную роль играет состояние общей и местной реактивности организма. Длительный и тесный контакт патогенной флоры лакун миндалин с их тканью на фоне сниженной общей реактивности организма приводит к нарушению структуры, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Всасываясь в кровь, они вызывают аутоаллергическую реакцию, характеризующуюся выработкой аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их.

Небные миндалины становятся резервуаром для бактерий и местом перманентной сенсибилизации за счет постоянного всасывания в кровь аллергенов.

Морфологические изменения в небных миндалинах при Т. х. весьма разнообразны: наблюдаются десквамация или ороговение эпителия, выраженная инфильтрация его лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые мигрируют в лакуны, где образуются плотные пробки. При этом формируются капиллярные выросты эпителия лакун, способствующие задержке в них патологического содержимого. В подэпителиальном слое разрастается соединительная ткань. В паренхиме небной миндалины выявляются очаги размягчения лимфоидной ткани (хронический паренхиматозный тонзиллит) либо массивные разрастания соединительной ткани (хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит). Наряду с инволюцией лимфатических фолликулов отмечается их гиперплазия. Капсула и паратонзиллярная клетчатка чаще склеротически изменены, ткань вокруг них подвергается Гиалинозу. Периваскулярная инфильтрация приводит к нарушению лимфооттока из миндалин, застойным и воспалительным явлениям в регионарных лимфатических узлах. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат миндалин, что служит причиной нарушения рецепторной функции миндалин и нервно-рефлекторной связи их с некоторыми внутренними органами, в частности с сердцем. Изменения нервного аппарата, влияя на трофику лимфоидной ткани, усугубляют вызванные хроническим воспалением функциональные расстройства и структурные отклонения в миндалинах, углубляя тем самым нарушение их барьерной функции, что способствует развитию декомпенсации.

Клиническая картина. Различают две клинические формы Т. х. — компенсированную и декомпенсированную. При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Обычно больные отмечают неприятный запах изо рта, боль или покалывание, иногда — сухость или наличие инородного тела в горле. Дети нередко жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивов ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, а также различных патологических реакций со стороны отдаленных органов, например в виде тонзиллокардиального синдрома (Тонзиллокардиальный синдром). При декомпенсированном Т. х. нередки постоянные жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру тела.

Миндалины при Т. х. гиперемированы, рубцово изменены и уплотнены, края небных дужек валикообразно утолщены, между миндалинами и небными дужками с помощью пуговчатого зонда определяются рубцовые спайки. В лакунах обнаруживают гнойные пробки или жидкий гной, регионарные лимфатические узлы увеличены.

Очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний и патологических состояний, в частности Ревматизма, нефрита (Нефриты), Тиреотоксикоза, Сепсиса, ряда заболеваний кожи — Псориаза, экземы (Экзема), эритемы экссудативной многоформной (Эритема экссудативная многоформная), а также диффузных заболеваний соединительной ткани (Диффузные заболевания соединительной ткани). Развитие последних, в частности системной красной волчанки (Красная волчанка), периартериита узелкового (Периартрит), склеродермии (Склеродермия), Дерматомиозита, особенно характерно для больных Т. х. детей. Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию иммунных нарушений, пурпуры тромбоцитопенической (Пурпура тромбоцитопеническая), и васкулита геморрагического (Васкулит геморрагический).

Диагноз, как правило, не представляет затруднений. В сомнительных случаях его подтверждают результатами исследования содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин (патогенная флора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение числа полиморфно-ядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов). Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.).

Дифференцируют Т. х. с поражениями небных миндалин при туберкулезе (см. Миндалины), сифилисе, склероме.

Лечение в зависимости от клинической формы консервативное или оперативное. Прежде чем начать лечение, проводят санацию полости рта (Санация полости рта).

Консервативное лечение показано при компенсированной форме Т. х., а также в тех случаях, когда имеются противопоказания к операции. Эффективно промывание лакун растворами пенициллина, фурацилина, сульфацил-натрия, перманганата калия, борной кислоты, этакридина лактата, диоксидина, йодинола, лизоцима, противовирусных средств (интерферон), стимулирующих средств (пелоидин). Промывания проводят с помощью тонкой канюли и шприца емкостью 20 мл (через день, курс включает 10—15 процедур). Промывание лакун можно проводить одновременно с отсасыванием их содержимого, для чего используют вакуум-колпачок, соединенный с электроотсосом и с раствором лекарственного средства. В ряде случаев хорошие результаты дает интра- и паратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5 растворе новокаина (три инъекции с интервалами 3—4 дня). Эффективно применение антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры). Чаще используют пенициллин, который вводят в ткань небных миндалин и в паратонзиллярную клетчатку с обеих сторон по 50 000 ЕД. В 1-й день инъекции проводят на уровне верхних полюсов, во 2-й — на уровне средней части, на 3-й — на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие 3 дня инъекции повторяют в той же последовательности. Для санирования миндалин применяют также лечебное пломбирование лакун лекарственными пастами, ингаляции антибиотиков и фитонцидов, фонофорез гидрокортизона, интерферона и др., ультразвуковую терапию, УФ-облучение, лазерную терапию. Эффективны тепловые воздействия на миндалины и регионарные лимфатические узлы — УВЧ-терапия, микроволновая терапия, грязелечение и др.

Для повышения естественной резистентности организма широко используют витамины группы В, РР, аскорбиновую кислоту, курортно-климатические факторы и ЛФК. Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела; внутрь — глюконат кальция, фитин, железа закисного лактат. Применяют сыворотку, плазму крови и иммуноглобулин (гамма-глобулин), гипосенсибилизирующие средства (кортикостероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция).

Курсы консервативного лечения обычно проводят 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консервативного лечения может быть доведено до четырех в год.

При безуспешности описанного лечения с учетом анатомических особенностей миндалин нередко предпринимают гальванокаустику, диатермокоагуляцию, лакунотомию, криотерапию.

Оперативное лечение Т. х. — тонзиллэктомия показана при декомпенсации процесса (рецидивирующие ангины, перитонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы, выраженная тонзиллогенная интоксикация, тонзилогенный сепсис, заболевания отдаленных органов), а также в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным.

Операция противопоказана при гемофилии, выраженной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, стенокардии, высокой артериальной гипертензии, тяжелой форме сахарного диабета, активной форме туберкулеза, острых инфекционных болезнях, а также в последние месяцы беременности и во время менструации. Тонзиллэктомию предпочтительнее проводить в так называемом холодном периоде — через 2—3 нед. после ангины, при ревматизме ее осуществляют после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.

Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Тщательно обследуют больного — рентгеноскопия органов грудной полости, общий анализ мочи, крови, исследуют свертывающую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и число тромбоцитов). За 2 нед. до операции назначают седативные и гемостатические средства, проводят психопрофилактику.

Оперируют больных в стационаре, взрослых чаще в положении сидя, применяя для поверхностной анестезии кокаин, дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной — новокаин или тримекаин. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Проводят дугообразный разрез слизистой оболочки по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Отсепаровывают миндалину от небно-язычной дужки вместе с капсулой. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину петлю и отклонив ее книзу, отсекают всю миндалину единым блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы и кетгутовые лигатуры; нишу миндалины обрабатывают гемостатической пастой.

После операции больного укладывают обычно на правый бок, на шею помещают пузырь со льдом. В 1-й день разрешают сделать несколько глотков воды. В последующие 4—5 дней (время пребывания в стационаре) назначают протертую и жидкую негорячую пищу, антибактериальную терапию. После выписки из стационара в течение 1 мес. больные получают витаминотерапию и гипосенсибилизирующую терапию, по показаниям — препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (кокарбоксилаза, оротат калия и др.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений, связанных с тонзиллэктомией, является кровотечение, которое чаще наблюдается у больных ревматизмом. При подозрении или уже начавшемся кровотечении осуществляют немедленную фарингоскопию, удаляют сгустки крови, после анестезии перевязывают кровоточащие сосуды. При паренхиматозном кровотечении в нишу вкладывают тампоны с гемостатическими средствами, при необходимости над ними сшивают небные дужки. При продолжающемся кровотечении применяют весь комплекс гемостатических и восполняющих кровопотерю средств.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении Т. х. благоприятный.

Профилактика включает общегигиенические и санирующие мероприятия. Из общегигиенических мероприятий особенно важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилищ и рабочих помещений, устранение загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями. Санирующие мероприятия, включающие выявление и лечение заболеваний десен и зубов, синуситов, нарушений носового дыхания и др., проводит врач. За лицами с выявленным Т. х. устанавливают диспансерное наблюдение. По данным некоторых авторов, лучшие результаты получают, если при выявлении больного Т. х. обследуют, а при необходимости и лечат также членов его семьи.

Библиогр.: Исхаки Ю.Б. Аллергия в оториноларингологии, Душанбе, 1980; Лазертерапия хронического тонзиллита, под ред. В.Н. Кошелева, Саратов, 1982; Потапов И.И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б.С. и Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М., 1970; Солдатов И.Б. Проблема тонзиллярной патологии и пути ее разрешения, Вестн. АМН СССР, № 10, с. 61, 1974; он же, Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита, М., 1979; Цыганов А.И. и др. Ультразвук в оториноларингологии. Киев, 1978.

II

медленно текущий тонзиллит, склонный к обострениям; возникает чаще как осложнение инфекционных болезней (ангина, скарлатина, корь) или как проявление аллергии.

Тонзиллит хронический безангинный (t. chronica sine angina) — Т. x., протекающий без обострения местного процесса, но с выраженными симптомами общей интоксикации.

Тонзиллит хронический криптовый (t. chronica cryptalis) — см. Тонзиллит хронический лакунарный.

Тонзиллит хронический лакунарный (t. chronica lacunaris; син. Т. хронический криптовый) — Т. x., при котором воспалительный процесс ограничен лакунами миндалин.

Тонзиллит хронический лакунарно-паренхиматозный (t. chronica lacunaris parenchymatosa) — T. x., при котором воспалительный процесс локализуется как в лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин.

Тонзиллит хронический паренхиматозный (t. chronica parenchymatosa) — Т. x., при котором воспалительный процесс локализован преимущественно в лимфаденоидной ткани небных миндалин.

Тонзиллит хронический склеротический (t. chronica sclerotica; син.: Т. интерстициальный, Т. рубцовый, Т. склерозированный) — Т. х., при котором происходит обильное разрастание соединительной ткани в миндалинах и окружающих тканях.